Diabetes und Augen

Das Auge ist eines der empfindlichsten Organe unseres Körpers. Ein echtes Wunderwerk der Natur, das wir häufig erst dann wirklich zu schätzen wissen, wenn es nicht mehr wie selbstverständlich seine Funktion erfüllt. Dies kann bei Menschen mit Diabetes auftreten, weil ihre Augen durch eine schlechte Blutzuckereinstellung eher gefährdet sind. Das Risiko einer Augenveränderung ist für sie höher als in der sonstigen Bevölkerung. Schutz bietet da nur eine konsequente Vorsorge.

Unzählige feine Gefäße

Das Auge ist ein optisches System, dem der Glaskörper in der Mitte seine stabile Form verleiht. Das Sehen selbst ist ein komplexer Prozess: Licht trifft zunächst auf die Hornhaut (Cornea) und gelangt von dort auf die dahinter gelagerte Linse, wobei die Regenbogenhaut (Iris) über die Pupille die Stärke des Lichteinfalls regelt. An der Linse werden die einfallenden Lichtstrahlen gebrochen und auf die Netzhaut (Retina) am Augenhintergrund projiziert. Die Makula (gelber Fleck) ist ein Areal in der Netzhaut, das das Scharfsehen ermöglicht. Die Lichtreize werden dort in elektrische Reize umgewandelt und über den Sehnerv an das Gehirn weitergeleitet. Bei Menschen mit Diabetes treten Augenerkrankungen vor allem an der Netzhaut (Retina) auf. Seltener sind Veränderungen an der Makula.

Was dem Auge schaden kann

Risikofaktor Nummer 1 für die Entstehung diabetesbedingter Augenerkrankungen ist eine schlechte Stoffwechseleinstellung mit dauerhaft erhöhten Blutzuckerwerten. Dadurch kommt es zu einer Schädigung der kleinen Blutgefäße (Mikroangiopathie). Weitere Risikofaktoren für diabetische Augenveränderungen sind:

• ein hoher Blutdruck – besonders bei Menschen mit Typ 2-Diabetes
• die Diabetesdauer: Je länger der Diabetes besteht, desto wahrscheinlicher ist eine Augenerkrankung
• eine hormonelle Umstellung, wie sie vor allem während der Pubertät und der Schwangerschaft vorkommt
• eine gleichzeitig bestehende diabetische Nierenerkrankung (Nephropathie)
•  Rauchen, denn dadurch werden Veränderungen vor allem in den kleinen Blutgefäßen beschleunigt.

Diese Risikofaktoren begünstigen die beiden Augenerkrankungen, welche bei Menschen mit Diabetes am häufigsten auftreten: Diabetische Retinopathie und Makulopathie.

Die diabetische Retinopathie

Die Netzhaut (Retina) wird über unzählige kleine Blutgefäße mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt und kann durch den Diabetes Schaden nehmen. Bei der diabetischen Retinopathie unterscheidet man zwei Formen: die nicht-proliferative Retinopathie und die proliferative Retinopathie. Beiden liegen charakteristische Veränderungen an den kleinen Blutgefäßen zu Grunde: Einerseits kommt es zu Aussackungen und undichten Stellen an den Blutgefäßen, so dass Blut und Blutbestandteile austreten können. Andererseits können aber auch Gefäßverschlüsse auftreten. Die Folge ist eine chronische Durchblutungsstörung der Netzhaut.

Nicht-proliferative Retinopathie

Es entstehen kleine Ausbuchtungen in den Gefäßen (Mikroaneurysmen), die platzen und Blutungen an der Netzhaut verursachen können. Die Anzahl der Mikroaneurysmen, gilt als ein Indikator für das Fortschreiten der Retinopathie. Die nicht-proliferative Form ist das früher auftretende Stadium der Retinopathie, die in eine proliferative Form übergehen kann.

Proliferative Retinopathie

Der Körper versucht, die mangelnde Durchblutung bzw. den Verschluss einzelner kleiner Blutgefäße durch die Bildung neuer Gefäße auszugleichen. Diese neuen Gefäße sind fehlgebildet und können die Funktion normaler Blutgefäße nicht erfüllen. Wachsen sie zudem in den Glaskörper hinein („Einsprossung“), kommt es zu einer beträchtlichen Sehbehinderung. Auch eine Netzhautablösung bis hin zur Erblindung ist möglich.

Die diabetische Makulopathie

Unabhängig von der diabetischen Retinopathie kann es durch krankhafte Veränderungen der Blutgefäße zu Flüssigkeitsansammlungen (Ödemen) und/oder zu Durchblutungsstörungen (Ischämie) an der Stelle des schärfsten Sehens (Makula) kommen. Es droht ein Verfall der zentralen Sehzellen mit der Folge einer plötzlichen Verschlechterung der Sehschärfe. Kennzeichnend ist ein „blinder Fleck“, den die Betroffenen in der Mitte des Sehfeldes wahrnehmen.
An einer Makulopathie erkranken bis zu 10 % der Menschen mit Typ-1-Diabetes. Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes kann eine Makulopathie bei 6 % der Patienten auftreten.*

Mögliche Symptome von Netzhautkomplikationen
können sein

• plötzliche Verschlechterung der Sehschärfe
• allgemeine Sehverschlechterung (verschwommenes
  Sehen)
• Schwierigkeiten beim Lesen
• Störungen der Farbwahrnehmung
• „Rußregen“ vor dem Auge

Vorsorge schützt das Augenlicht

Neben einer guten Blutzuckereinstellung und der Vermeidung von Risikofaktoren sind vor allem regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen beim Augenarzt wichtig. Die frühzeitige Erkennung von Veränderungen am Auge bietet eine gute Chance, das Fortschreiten des Krankheitsprozesses aufzuhalten, beginnende Veränderungen zurückzudrängen und damit das Sehvermögen zu schützen und zu erhalten. Und wenn der Arzt bei der Untersuchung keine Anzeichen einer Augenerkrankung entdeckt: umso besser. Dies ist für Sie die beste Motivation, den Stoffwechsel weiterhin gut im Griff zu behalten.

Risiko Diabetesdauer

Die diabetische Retinopathie ist eine häufige mikrovaskuläre Komplikation bei Diabetes und eine häufige Erblindungsursache bei Erwachsenen in den westlichen Industrieländern.

• Die Häufigkeit der diabetischen Retinopathie beträgt 24–27% bei Menschen mit Typ-1-Diabetes. Bei Kindern vor der Pubertät ist eine Retinopathie selten.*
• Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes besteht bei 2–16% bereits eine Retinopathie bei Diagnosestellung. Bei 9–16% kann eine Retinopathie nachgewiesen werden.*

* Vgl. Hans-Peter Hammes et al.: Praxisempfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft: Diabetische Retinopathie und Makulopathie. In: Diabetologie 2021; 16 (Supplement 2); S. 329-335.

Zusammenhang mit weiteren Folgeerkrankungen

Veränderungen an den Gefäßen durch den Diabetes zeigen sich an den Augen frühzeitig. Die Augen werden deshalb auch als „Fenster ins Gefäßsystem“ bezeichnet. Zusammenhänge haben sich zwischen der diabetischen Retinopathie und weiteren Folgeerkrankungen gezeigt. Bei einer Retinopathie im frühen Verlauf der Diabeteserkrankung besteht ein mehr als auf das Doppelte erhöhte Risiko für Erkrankungen von Herz und Gefäßsystem. Bei ca. 30 % der Typ-1-Diabetiker treten eine Retinopathie und eine diabetische Nierenerkrankung (Nephropathie) gleichzeitig auf. Hier spielt die Blutdruckeinstellung zur Begrenzung von Nieren- und Netzhautschäden eine wichtige Rolle. Beim Typ-2-Diabetes sollten bereits bei erster Erkennung der Retinopathie Blutdruck und Nierenschädigungen berücksichtigt werden (Vgl. Hans-Peter Hammes, Klaus D. Lemmen: „Diabetes und Augenerkrankungen“. In: DiabetesDE: Deutscher Gesundheitsbericht
Diabetes 2022; S.98.).

So werden die Augen untersucht

Die Diagnostik beim Augenarzt ist schmerzfrei. Über die Notwendigkeit der einzelnen Untersuchungen entscheidet der Arzt:

• Sehschärfe, um festzustellen, wie gut Sie sehen (ggf. mit Brille)
•  Augeninnendruck, um ein Glaukom (Grüner Star) auszuschließen
•  Vordere Augenabschnitte mit H ilfe e iner Spaltlampe, um eine Linsentrübung (Cataract) und die Einsprossung neuer, krankhafter Blutgefäße auf die Iris auszuschließen bzw. deren Fortschreiten zu beurteilen.
• Augenhintergrund, um eine diabetische Retinopathie auszuschließen bzw. deren Fortschreiten zu beurteilen. Für die Betrachtung des Augenhintergrundes gibt es verschiedene Methoden. Spezielle Augentropfen erweitern die Pupillen vorübergehend und ermöglichen dem Augenarzt per Augenmikroskop eine freie Sicht auf die Netzhaut, den Sehnerv (Papille) und die anderen anatomischen Strukturen des Augenhintergrundes. Die Untersuchung mit einem Laserscanner kann ohne Pupillenerweiterung durchgeführt werden. Die digitale Aufnahme der Netzhaut ermöglicht eine umfassende Beurteilung des Netzhautzustandes. Liegt bereits eine diabetische Retinopathie vor, kann zusätzlich eine Fluoreszenzangiografie erforderlich sein. Dabei wird – nach Erweiterung der Pupille – ein Farbstoff in eine Armvene injiziert. So lässt sich der Zustand der Gefäße genau beurteilen. Diese Untersuchung gibt oft Aufschluss darüber, ob und mit welcher Intensität das Auge gelasert werden sollte.

So kann behandelt werden

Wenn eine diabetische Retinopathie oder eine Makulopathie festgestellt wird, legt der Augenarzt die weitere Behandlung fest. Ein Fortschreiten der Augenerkrankung soll so verhindert werden. Wird sie früh erkannt, besteht die Chance, dass sie sich durch konsequente Therapie „zurückdrängen“ lässt. Unabhängig von der augenärztlichen Behandlung sind zwei Ziele wichtig:

• In Abstimmung mit dem Hausarzt bzw. Diabetologen sollte eine normnahe Blutzuckereinstellung und ein HbA1c-Wert von ca. 7 % angestrebt werden (Vgl. Hans-Peter Hammes, Klaus D. Lemmen: „Diabetes und Augenerkrankungen“. In: DiabetesDE: Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2022; S. 90-102.)
• Der Blutdruck muss gut eingestellt sein, vor allem wenn gleichzeitig eine Nierenschädigung (diabetische
  Nephropathie) vorliegt (Vgl. Hans-Peter Hammes, Klaus D. Lemmen: „Diabetes und Augenerkrankungen“. In: DiabetesDE: Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2022; S. 90-102.).

Behandlung der diabetischen Retinopathie

Bei einer diabetischen Retinopathie im Anfangsstadium raten Augenärzte meist zum Abwarten und zu engmaschigen Kontrollen, während parallel dazu das Erreichen der oben genannten Zielvorgaben angestrebt wird. Ist die Retinopathie dagegen weiter fortgeschritten oder liegt eine Makulopathie vor, ist eine Laserbehandlung notwendig. Bei einer proliferativen Retinopathie ist sie der „Goldstandard“. „Das Verfahren ist etabliert, an der Wirksamkeit gibt es keine Zweifel“ (Vgl. Hans-Peter Hammes, Klaus D. Lemmen: „Diabetes und Augenerkrankungen“. In: DiabetesDE: Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2022; S. 90-102.). Bei der Laserbehandlung sollen krankhaft neu gebildete Gefäße in der Netzhaut gezielt zerstört oder Gefäßrisse verschmolzen werden, bevor weiterer Schaden entsteht. Der Augenarzt wird Ihnen die einzelnen Schritte erklären. Die Laserbehandlung erfolgt ambulant, eine Vollnarkose ist nicht notwendig. Nach Gabe von Augentropfen, die örtlich betäuben, wird ein Kontaktglas auf das Auge gesetzt, durch das der Augenarzt den Laserstrahl auf die Netzhautareale leitet, welche behandelt werden müssen. Zum genauen Ablauf der Laserbehandlung finden Sie auf der Internetseite www.diabetes-auge.de weitere Informationen.

Behandlung der diabetischen Makulopathie

Auch die Makulopathie kann mittels Laser behandelt werden. Bei einem drohenden Sehverlust kommt zudem eine medikamentöse Therapie mit VEGF-Inhibitoren (VEGF-Inhibitor: Blockiert den Wachstumsfaktor VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) im Auge und regelt ihn herunter. Dadurch sinkt die Gefahr unerwünschter Gefäßneubildungen
im Auge.) in Frage. Hier werden Medikamente ins Auge gespritzt, um die nicht gewollte Gefäßbildung einzudämmen. Vor der Injektion wird das Auge über Tropfen örtlich betäubt.